Kostenerstattung für gesetzlich Versicherte

Das fünfte Sozialgesetzbuch regelt die sogenannte Kostenerstattung von gesetzlich Versicherten in Privatpraxen (§13 Abs.5 SGBV). Damit soll dem Missstand begegnet werden, dass Personen mit psychischen Erkrankungen oft monatelang auf einen Therapieplatz warten müssen. Die gesetzlichen Krankenkassen haben nämlich den Auftrag, eine flächendeckende, bedarfsgerechte und wohnortnahe Versorgung Ihrer Versicherten zu gewährleisten. Wird diese Zielvorgabe nicht erfüllt (falls z.B. die Wartezeit auf einen Termin unzumutbar ist, i.d.R. bei mehr als 3 Monate) hat die gesetzliche Krankenversicherung auf Antrag die gesamten Kosten einer privatärztlichen Behandlung zu übernehmen, sofern diese Versorgung zeitnah durchgeführt und mit gleicher Qualifikation wie ein kassenzugelassener Arzt oder Psychologe (Approbation, Fachkundenachweis, Eintrag in das Arztregister etc.) ausgeübt wird.

Damit der Antrag des Versicherten auf Kostenerstattung positiv entschieden wird, gibt die Bundespsychotherapeutenkammer wichtige Hinweise, auf die im Vorfeld vom Patienten zu achten sind. Auf dieser Seite habe ich Informationen zusammengestellt, die Sie bei der Abwicklung dieser Formalitäten unterstützen sollen. Natürlich können Sie mich auch jederzeit kontaktieren, wenn Sie Fragen haben.

Schritt 1

Versuchen Sie einen Termin in einer Praxis mit Kassenzulassung zu bekommen.

Zunächst gilt es, bei mehreren kassenzugelassenen Therapeuten in Wohnortnähe anzurufen und zu versuchen, einen zeitnahen Therapieplatz zu bekommen. Eine Liste kassenzugelassener Therapeuten findet sich bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns. Falls Sie einen zeitnahen Termin erhalten, nehmen Sie diesen in Anspruch.
Andernfalls dokumentieren Sie Datum und Uhrzeit Ihrer Anfrage, Name und Anschrift des Therapeuten und wann Ihnen ein Termin in Aussicht gestellt wurde. Hierfür können Sie sich das Antragsformular herunterladen, in dem Sie auch Ihre Anfrageversuche dokumentieren können.
Zudem sollten Sie zumindest einen Termin in einer psychotherapeutischen Sprechstunde bei einem kassenzugelassenen Therapeuten in Anspruch nehmen. Seit 1.4.2017 sind alle kassenzugelassenen Therapeuten verpflichtet, eine wöchentliche Sprechstunde anzubieten, in die man ohne vorige Terminvereinbarung kommen kann. Bitte dokumentieren Sie auch diesen Besuch bzw. das Ergebnis Ihrer Bemühungen.

Schritt 2

Vereinbaren Sie einen Termin in meiner Praxis und kommen Sie zu einem Erstgespräch.

Sofern Sie bei mind. 3-5 kassenzugelassenen Therapeuten keinen Termin erhalten haben, mehr als drei Monate auf einen solchen warten müssten oder eine akute Dringlichkeit der Behandlung vorliegt und Ihnen auch Ihre Krankenkasse keinen Therapieplatz verschaffen konnte, vereinbaren Sie einen Termin (Erstgespräch) in meiner Praxis und bringen Sie zu diesem die Dokumentation Ihrer erfolglosen Terminvereinbarungen mit.
In einem Erstgespräch wird die Notwendigkeit der psychotherapeutischen Behandlung festgestellt. Ist diese gegeben, erhalten Sie von mir eine Bestätigung, dass Ihre Behandlung medizinisch notwendig ist und von mir als Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie kurzfristig durchgeführt werden kann.
Haben Sie bereits einen sog. Konsiliarbericht von Ihrem Hausarzt oder einem Facharzt, dann bringen Sie diesen gerne mit. Ansonsten hilft es, wenn Sie ein aktuelles Routine-Labor mitbringen. Vor der Aufnahme einer Psychotherapie soll ausgeschlossen werden, ob körperliche Erkrankungen vorliegen, die dagegen sprechen (dies vor jeder Aufnahme einer Psychotherapie erforderlich). Da ich selbst Facharzt bin, ist für die Beantragung der Psychotherapie bei mir ein eigenständiger Konsiliarbericht i.d.R. nicht notwendig.

Schritt 3

Reichen Sie alle Unterlagen bei Ihrer Krankenkasse ein!

Schicken Sie alle Unterlagen (1. Ihren Antrag, 2. meine Notwendigkeitsbescheinigung, 3. ggf. ärztlicher Konsiliarbericht) zeitnah an Ihre Krankenkasse. Der Antrag muss immer von Ihnen selbst vor Beginn einer Psychotherapie gestellt werden.
Sie haben das Recht, innerhalb von 3 Wochen nach Eingang einen Entscheid Ihrer Krankenkasse zu erhalten; ist ein Gutachterverfahren notwendig, verlängert sich die Frist auf 5 Wochen. Falls diese Frist unbegründet ohne Bescheid verstreicht, gilt die Therapie als genehmigt.
Sie können mit dem Start warten, bis Sie einen positiven Bescheid erhalten haben oder schon davor mit den Stunden beginnen. Die Kosten werden aber nur dann sicher übernommen, wenn ein positiver Bescheid Ihrer Krankenkasse vorliegt; falls ein Antrag abgelehnt wird, hat der Versicherte das Recht, Widerspruch einzulegen.
Von mir erhalten Sie etwa monatlich eine Rechnung, die Sie im Rahmen der angegebenen Frist bitte begleichen. Diese Rechnung reichen Sie bei Ihrer Krankenkasse ein und lassen sich die entstanden Kosten auf Ihr Konto erstatten („Kostenerstattung“). Bei mir erfolgt also keine Abrechnung direkt über Ihre Versichertenkarte, so wie Sie es sonst gewohnt sind.
Die von Ihnen selbst beschaffte Therapie ist eine Privatbehandlung, d.h. Ihre Kasse darf die Leistungen nicht auf den Kassensatz der gesetzlichen Versicherung kürzen, sondern hat den privatärztlichen Satz zu tragen. Dennoch ist es oft gängige Praxis, dass Rechnungen auf den gesetzlichen Satz gekürzt werden und somit ein Selbstbehalt verbleibt. Auch hier können Sie Widerspruch einlegen.

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